Эпидуральная гематома


Эпидуральной гематомой (ЭПГ) называют скопившуюся кровь между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Зачастую, гематома эпидуральная возникает после черепно-мозговой травмы. Зафиксировано до 9% больных с ЭПГ после тяжелых черепно-мозговых травм. При этом ЭПГ обычно сочетается с ушибами мозга и другими видами гематом, например, субдуральной.

Эпидуральная гематома головного мозга

Появление в медицинской практике КТ и МРТ привело к значительному числу прижизненного выявления ЭПГ, так как раньше при бессимптомных формах ЭПГ было велико число летальных исходов. Средний возраст больных, у которых возникает ЭПГ, преимущественно составляет 16-25 лет. Так или иначе, эпидуральная гематома чаще встречается у людей до 40 лет и совсем редко у младенцев до 2 лет.

Согласно статистике, чаще всего ЭПГ встречается у мужчин, примерно в 4 раза чаще, нежели чем у женщин. Скапливаясь над твердой мозговой оболочкой, эпидуральная гематома отслаивает ее от внутренних поверхностей костей черепной коробки. Так как у детей до 2 лет, а также у пожилых людей после 60 лет твердая оболочка прочно приращена к костным выступам черепа, у них ЭПГ практически не встречается.

Обычно причиной эпидуральной гематомы является травма. При чем удар приходится или травматичным орудием по неподвижной голове, или головой о неподвижный предмет. Чаще всего поражается височный участок головы или нижнетеменной. Кровоизлияние начинается из средней менингеальной артерии и ее ветвей, менингеальной вены или венозных синусов, а также из диплоических вен. Эпидуральные гематомы различаются по объему скопившейся крови. Зависит это от источника кровотечения и реактивности организма человека.

Диаметр средней эпидуральной гематомы колеблется в пределах 7-8 см, ее толщина может составлять до 2,5 см, а объем от 30 мл и более. Согласно литературным данным, была зарегистрирована самая большая эпидуральная гематома с максимальным объемом 300 мл. По периферии гематома толще, нежели чем в центре. Ее образование приводит к сдавлению ограниченного пространства в черепной коробке. Возникает повышение внутричерепного давления, смещение и сдавление структур мозга – опасные состояния, которые могут привести к летальному исходу.

Сама гематома представляет собой участок кровоизлияния со свернувшейся кровью. В первое время своего образования она содержит жидкую кровь, но постепенно количество свернувшихся клеток крови нарастает, и на 2-3 день гематома выглядит как блестящее эластичное образование темно-красного цвета. В зависимости от срока существования, на микроскопическом уровне состав гематомы будет меняться. К 5 суткам происходит распад клеток крови, и гематома приобретает оттенок бурого цвета.

Спустя еще несколько дней происходит организация гематомы. Это приводит к образованию на поверхности твердой оболочки мозга рубцовых утолщений ржавого цвета. Хотя обычно гематома подвергается полной дезорганизации, рассасываясь, иногда, она переходит в хроническое течение. Так, по течению эпидуральных гематом, выделяют несколько вариантов:

  • Острое – большая часть всех случаев, от 65% до 85%, характеризуется довольно быстрым развитием симптоматической картины и разрешения;
  • Подострое – гораздо более меньшая группа случаев, в сравнении с предыдущей группой. Составляет от 10% до 35% всех описанных случаев;
  • Хроническое течение не признается многими врачами ввиду своей редкости. Всего насчитывают не более 8% от всех известных случаев;
  • Отсроченное, при котором гематома появляется спустя время после травмы, вплоть до нескольких дней. Этот тип ЭПГ встречается в 10% случаев.

Симптоматика ЭПГ

Для классической картины эпидурального кровоизлияния характерно появление «светлого промежутка» — периода, когда тяжелое состояние больного компенсируется организмом. Этот период времени характеризуется следующими симптомами:

  • Потерей сознания в течение непродолжительного времени, за которой следует восстановление состояния или полностью, или до состояния оглушенности;
  • Головокружением с головной болью умеренной силы;
  • Слабостью;
  • Амнезией, чаще ретроградная, при которой человек не помнит событий, предшествующих травме;
  • Нистагмом – подергиванием глазных яблок;
  • Расстройством чувствительности.

Такое состояние обычно относят к ЧМТ легкой или средней степени тяжести и длится от 30 минут до нескольких часов. Завершение «светлого промежутка» сопровождается значительным ухудшением состояния человека. Симптомы нарастают, сознание помрачается, вплоть до развития сопора или комы. Разница между этими двумя состояниями на лицо.

Происходит увеличение артериального давления, может присоединиться парез лицевого нерва, а также слабость мышц верхних конечностей, при чем на противоположной стороне от гематомы. На той стороне, где располагается эпидуральная гематома, зрачок расширен, реакция на свет отсутствует. Такая разница между «светлым промежутком» и ухудшением состояния позволяет заподозрить такое осложнение, как ЭПГ. Но иногда «светлый промежуток» протекает в стертой форме. И уже сразу сопровождается комой. Светлый период все же наступает и кома сменяется сопором, а затем состояние вновь ухудшается. Возможны парезы и параличи, нарушения глазодвигательной функции и вестибулярные расстройства.

Значительно реже встречается ЭПГ вовсе без «светлого промежутка». Это характерно для тяжелых черепно-мозговых травм. Человек впадает в кому и больше из нее не выходит. Помимо классической картины эпидуральной гематомы, для нее характерная очаговая симптоматика – то есть признаки поражения, свойственные травме определенного участка мозга.

Если эпидуральная гематома располагается в лобной доле, то преобладают психические расстройства с нарушением речи, если ее локализация затрагивает затылочную область, то выпадает поле зрения – частично или полностью. Кровоизлияние в парасагиттальную область приводит к выраженному проявлению пирамидных расстройств, которые сочетаются с парезом стопы.

Диагностика и лечение ЭПГ

Не только клиническая картина говорит об эпидуральной гематоме. Диагноз обязательно должен быть подкреплен данными инструментального метода обследования. Для этого используют:

  • Рентгенографию черепа, при которой становится возможным точно установить наличие перелома в области пересечения сосудистой сети мозга. Обычно гематома располагается именно в участке перелома;
  • Эхоэнцефалографию (ЭХО-ЭГ), которая позволяет регистрировать смещение оси сигнала эхо. Эхо-ЭГ для диагностики гематом используется значительно реже ввиду появления КТ и МРТ. Однако в их отсутствие, применяется, как ценный метод диагностики;
  • Церебральную ангиографию, позволяющую выявить изменение сосудистого рисунка. Гематома при этом выглядит как бессосудистый участок, который имеет форму выпуклой линзы;
  • Компьютерную томографию (КТ) – современный точный метод диагностики, который позволяет получать точную информацию о образованиях внутри полости черепа – их объеме и локализации;
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая считается самым точным и чувствительным методом диагностических манипуляций, которая позволяет послойно рассмотреть каждую из структур мозга человека. Однако не всегда можно выполнить МРТ ввиду того, что при процедуре нужно соблюдать полную неподвижность, в многие пострадавшие не способны на это. К тому же, аппаратом МРТ оснащена далеко не каждая больница.

Лечение эпидуральной гематомы нельзя откладывать. Проводят как консервативную медикаментозную терапию, так и оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия назначается только в случае:

  • Малого размера гематомы, объемом до 30-50 мл;
  • Ми­нимальных симптомов поражения мозга, без нарастания общемозговых и оча­говых признаков;
  • Асимптомного течения гематом, когда малый размер подтвержден на КТ или МРТ, а признаков смещения структур мозга нет.

Лечение сопровождается динамическим наблюдением, то есть диагностикой, которая включает наблюдение за состоянием гематомы, ее размерами. Чтобы в случае негативной прогрессии, приступить к оперативному вмешательству. Чаще всего лечение проводят хирургическим путем. В черепе, над гематомой, делают специальные отверстия, что снижает повышенное внутричерепное давление.

Если давление повышается стремительно, то через отверстия сразу же начинают аспирацию, то есть отсасывание крови. А уже после этого выполняют трепанацию, при которой полностью удаляют ЭПГ, перевязывают поврежденные сосуды. Показаниями для оперативного лечения являются:

  • Нарастающая клиническая симптоматика гематомы с очаговыми, общемозговыми, дислокационными признаками;
  • Признаки массивной ЭПГ на КТ или МРТ, а также симптомы смещения структур мозга, деформации или сдавления;
  • Открытая проникающая ЧМТ или иные сопутствующие черепные повреждения по типу вдавленного перелома, которые требуют хирургического вмешательства вне зависимости от объема гематомы.

Конечно же, оперативное вмешательство проводят, применяя противоотечные, гемостатические препараты, а также используя симптоматическую терапию. В периоде восстановления используют рассасывающие средства, а также ряд нейрометаболических. Помимо лекарственных средств, терапию дополняют массажем и лечебной физкультурой. Примерно четверть эпидуральных гематом имеет летальный исход. Прогноз будет зависеть от размера гематомы, от состояния больного, ее возраста, а также своевременности лечебных мероприятий.

Однако среди всех видов гематом, эпидуральная имеет достаточно хорошие прогнозы. Например, в сравнении с субдуральной. Важно дифференцировать два этих вида внутричерепных кровоизлияний. Скопление крови при субдуральной гематоме происходит между твердой оболочкой мозга и паутинной. При этом наблюдается венозное кровотечение, тогда как при ЭПГ артериальное. Субдуральная гематома располагается, преимущественно, обширно, а эпидуральная ограниченно. «Светлый промежуток» при субдуральных гематомах может длиться неделями, а при ЭПГ максимум 1-2 дня.

Внедрение в медицинскую практику аппаратов КТ и МРТ, способствовали более раннему выявлению и терапии ЭПГ. Согласно статистике, благодаря этим диагностическим исследованиям летальность снизилась на 10-15%. Существенную роль в прогнозе исхода ЭПГ играет фактор возраста. Наименьший процент летальности составляют дети и молодые люди, до 10 %, а наибольший пожилые – от 50 до 90%. Компенсаторные возможности их организма слабее, при чем признаки гематомы часто скрытые. А наложение множества других заболеваний, свойственных для людей старшего возраста, затрудняет диагностику.

Лечение, назначенное в соответствующее время, имеет благоприятный прогноз с устранением неврологических нарушений. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз. Так, ЭПГ в стадии декомпенсации, лечение которой началось поздно, имеет шансы на летальный исход до 40%. А выжившие пациенты, зачастую, не могут избавиться от неврологических дефектов. Это значит, что своевременность диагностики и лечения является залогом качества жизни, и жизни как таковой.

Видео