Что такое гипертоническая болезнь


Гипертоническая болезнь —это  заболевание сердечно-сосудистой системы, которое сопровождается преходящим или стойким повышением артериального давления.

Патогенез

Патогенез гипертонической болезни является многофакторным и сложным. Почка — это одновременно и стимулирующий, и целевой орган гипертензивных процессов и заболевание включает в себя взаимодействие нескольких систем. Факторы, которые играют важную роль в развитии гипертонии, включают генетику, активацию нейрогормональных систем: симпатическая нервная, ренин-ангиотензин-альдостерон, ожирение и увеличение потребления диетической соли.

Артериальная гипертензия является условием постоянного повышения артериального давления (АД). Продукт сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. Множественные факторы участвуют в регулировании АД для адекватной перфузии тканей; они включают следующее:

  • Объем сердечной деятельности и кровообращения
  • Сосудистый калибр, эластичность и реактивность
  • Нейронная стимуляция

В течение своей естественной истории гипертоническая болезнь развивается от случайной до установленной. После длительного, неизменного, бессимптомного периода стойкая гипертензия переходит в сложную, в которой проявляется поражение органов-мишеней аорты и малых артерий, сердца, почек, сетчатки и центральной нервной системы.

Прогрессирование гипертонической болезни начинается с предгипертензии у лиц в возрасте 10-30 лет (путем увеличения сердечного выброса); затем развивается ранняя артериальная гипертензия у лиц в возрасте 20-40 лет (в которых наблюдается повышенное периферическое сопротивление); затем прогрессирует до установленной гипертонии у лиц в возрасте 30-50 лет; и, наконец, продвигается к осложненной в период от 40-60.

Факторы, влияющие на АД

Регуляция нормального кровяного артериального давления (АД) является сложным процессом. Это продукт сердечного выброса (это объем и частота сокращений) и периферического сосудистого сопротивления. Факторы, влияния включают потребление натрия, функцию почек и минералокортикоиды. Инотропные эффекты возникают за счет увеличения объема внеклеточной жидкости и частоты сердечных сокращений и сократимости.

Периферическое сосудистое сопротивление зависит от симпатической нервной системы, гуморальных факторов и локальной ауторегуляции. Сосудистая сеть сильно иннервирована волокнами и оказывает воздействие через вазоконстрикторный альфа или бета-эффект вазодилататора. В той же линии почечная артерия сильно иннервирована, с симпатической активацией, способствующей удерживанию натрия через повышенную секрецию ренина.

Роль почечных нервов в контроле АД и в патогенезе гипертонии была очевидна благодаря эффекту денервации почек в экспериментах на животных животных. Первые два клинических испытания с использованием процедуры чрескожной радиочастоты привели к уменьшению АД у пациентов, резистентных к лекарственным средствам. Однако исследование SYMPLICITY HTN-3, которое включало хирургическое вмешательство, не продемонстрировало значительных сокращений в 24-часовом  режиме.

Физиологические механизмы, которые объясняют гетерогенное снижение артериального АД после денервации почек, остаются непонятными и могут указывать на факторы больше, чем просто высокая симпатическая активность.

Аналогично, роль артериальной барорефлекторной системы в мгновенной регуляции АД хорошо известна. Хотя электрическая стимуляция барорецепторов может вызвать значительное снижение АД у людей с резистентным к лечению артериальной гипертензии, ее эффеквность в долгосрочном контроле АД остается спорной.  Эти исследования подтверждают роль симпатической нервной системы, как компонента в патогенезе гипертонии.

Гуморальные действия на периферическое сосудистое сопротивление являются результатом медиаторов, таких как суживающие средства (например, эндотелин, ангиотензин II, катехоламины) или вазодилататоры (оксид азота, простагландины, кинины). Кроме того, вязкость крови, условия сдвига сосудистой стенки (скорость и напряжение) и кровотока (средние и пульсирующие компоненты) имеют потенциальную актуальность в отношении регуляции АД у людей с помощью сосудистой и эндотелиальной функции. Объем циркулирующей крови координируется почечной солью и водоподготовкой, что играет особенно важную роль в чувствительной к соле гипертензии и при хронических заболеваниях почек.

Авторегуляция

Механизмы поддерживают кровоток большинства тканей в широком диапазоне АД в соответствии с их конкретными потребностями. Авторегуляция АД происходит путем внутрисосудистого сокращения объема и расширения, регулируемого почкой и переносом транскапиллярной жидкости. Посредством механизма давления натриорис, баланс соли и воды достигается при повышенном АД. Взаимодействие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением авторегулируется для поддержания набора АД у индивидуума. Например, сужение артериол повышает артериальное давление, увеличивая общее периферическое сосудистое сопротивление, тогда как венулярное, приводит к перераспределению внутрисосудистого объема центральной циркуляции, тем самым увеличивая предварительную нагрузку и сердечный выброс.

Вазореактивность сосудистого русла, важного явления, опосредующего изменения артериальной гипертонии, зависит от активности вазоактивных факторов, реактивности клеток гладких мышц и структурных изменений в стенке.

Эндотелий сосудов считается жизненно важным органом, в котором происходит синтез различных сосудорасширяющих и сжимающих медиаторов. Взаимодействие аутокринного и паракринного факторов приводит к росту и ремоделированию стенки сосуда и к гемодинамической регуляции АД.

В эндотелии образуются многочисленные гормональные, гуморальные вазоактивные, регулирующие пептиды. Эти медиаторы включают ET, Ang II, брадикинин, NO и несколько других факторов роста.

ET — мощный вазоконстриктор у людей и снижает натрийурез почечного давления. ET-1 является преобладающей изоформой и стимулирует рецептор типа ET (ETA). Хроническая активация ЕТ-1 в почках может играть важную роль в патогенезе гипертонии. Босентан и другие антагонисты ET-1 были полезны у пациентов с легочной артериальной гипертензией; однако их роль в лечении гипертонической болезни ограничена из-за их побочных эффектов, которые включают задержку жидкости и отеки.

Ang II является мощным вазоконстриктором, синтезированным из ангиотензина I с помощью ангиотензинпревращающего фермента. Ang II также играет ключевую роль в хроническом регуляции АД посредством активации рецептора Ang II type1 (AT1). Он обладает прямыми натриево-удерживающими эффектами за счет увеличения активности обменного раствора Na + / H + и Na + / K + АТФазы в проксимальной канальце, транспорта Na + / K + / 2Cl в петле Генле и нескольких переносчиков ионов в дистальном нефроне и сбора канальцы.

NO — это другое вазоактивное вещество, продуцируемое в эндотелии. NO продуцируется главным образом из L-аргинина эндотелиальной NO-синтазой (eNOS). Это чрезвычайно мощный вазодилататор, который влияет на местную ауторегуляцию и другие функции жизненно важных органов. Кроме того, несколько факторов роста производятся в сосудистом эндотелии; каждая из них играет важную роль в атерогенезе и поражении органов-мишеней. Эти факторы включают роста тромбоцитов, фибробластов и инсулина.

Этиология идиопатической гипертонии

Причины развития гипертензии тесно связаны с генетической предрасположенностью, избыточным потреблением диетической соли и адренергическим тоном. Идиопатическая гипертония составляет 90% и может развиться во вторичную гипертензию, поскольку почечная функция уменьшается. Таким образом, различие между формами не всегда явственно у пациентов, у которых в течение многих лет была неконтролируемая гипертензия.

Долгосрочное регулирование ежедневного артериального давления (АД) тесно связано с гомеостазом соли и воды. Повышенное АД увеличивает почечную экскрецию натрия и H2O, часто называемую натрийурезом или диурезом. Повышенное потребление соли у лиц с нормальной почкой и нейрогормональными функциями оказывает незначительное влияние на изменения АД. Эти индивидуумы называются «солеустойчивыми». Напротив, у «чувствительных к соли» лиц с нарушенной функцией почек, из-за аномального нейрохормонального контроля или внутренних аномалий, повышенное АД и последующий натрийурез или диурез давления являются еще одним средством поддержания баланса соли и воды.

Существуют два типа генетических причин гипертонии: редкие наследственные расстройства и классическая форма количественного признака.

В превом случае увеличивается реабсорбция почек и возникает низкая гипертензия ренина из-за расширения объема. Они компрометируют восемь гипертензивных форм:

Синдром Особенности Мутированный ген
С повышенным уровнем альдостерона
  • Глюкокортикоидный восстанавливающий альдостеронизм (GRA) или семейный гиперальдостеронизм I (FH1)
  • Гиперкалиемия Гордона Гордона или псевдогипоальдостеронизм II типа (PHA2)
  • Нарушение коры надпочечников III (FH3)к
  • CYP11B2
  • WNK киназы 1 и 4 ( WNK1 , WNK4 ) или KLHL3 и CUL3
  • KCNJ5
С низким уровнем альдостерона
  • Лиддл или псевдоалдостеронизм
  • Кажущейся минералокортикоидный избыток
  • SCNN1B и SCNN1G
  • HSD11B2
Пониженный гормон со специальными функциями
  • Врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 11-бета-гидроксилазы
  • Недостаток 17-альфа-гидроксилазы
  • Аутосомно-доминантная гипертония с обострением при беременности.
  • Гипертензия и брахидактильный синдром
  • Дефект гена в  CYP11B1 CAH типа IV
  • CYP17A1  CAH т. V
  • NR3C2
  • PDE3A

Полиморфный вариант гена может приводить к аномальной экспрессии или к образованию ненормальной формы, который вызывает заболевание. Многие исследования показали ассоциации полиморфизмов генов и АД, но варианты, которые вносят вклад в гипертоническую болезнь, остаются неизвестными. Одним из широко изученных полиморфизмов является вставка / удаление ангиотензина превращающего фермента (ACE) (I / D). ACE — основной в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Исследования, которые ищут связь между генотипом DD и гипертонией, имеют противоречивые результаты. Считается, что данные факторы могут составлять до 30-50% дисперсии.

Известно, что у пациентов, у которых развивается гипертония, обнаруживается системный гипертензивный ответ, вторичный по отношению к сосудосуживающим стимулам. Изменения в структурных и физических свойствах резистентных артерий и в функции эндотелия, вероятно, ответственны за это ненормальное поведение сосудистой сети. Ремоделирование происходит на протяжении многих лет, когда гипертония развивается, тем самым поддерживая повышенное сопротивление независимо от исходного гемодинамического рисунка.

Изменения в толщине сосудистой стенки влияют на усиление периферического сопротивления у пациентов с гипертонической болезнью и приводят к отражению волн назад к аорте, увеличивая систолическое АД.

Одна из форм гипертонической болезни с высоким выходом, является результатом снижения периферического сосудистого сопротивления и сопутствующей сердечной стимуляции адренергической гиперактивностью и измененного гомеостаза кальция. Второй механизм проявляется с нормальным или уменьшенным сердечным выбросом и повышенным системным сосудистым сопротивлением из-за высокой вазореактивности. Другим (и перекрывающимся) механизмом является чувствительность к соли почкой, что увеличивает объем циркулирующей крови.

Наконец, в течение последних нескольких лет стало очевидным, что воспалительный процесс часто сопровождает гипертензию. Активированные иммунные клетки проникают и изменяют функцию и структуру различных органов, включая сосудистую систему и почки. Не считается, что воспалительный процесс вызывает гипертензию сам по себе, а скорее усиливает дисфункцию почек и сосудистой системы.

Чрезвычайные ситуации

Внезапное повышение артериального давления (АД), связанное с прогрессирующей и острой дисфункцией органов-мишеней —это  настоящие медицинские чрезвычайные ситуации, требующие быстрого лечения для снижения АД. Нарушение нормальной ауторегуляции и резкое повышение системного сосудистого сопротивления обычно являются начальными стадиями процесса болезни. Считается, что это происходит от выпуска гуморальных сосудосуживающих средств из стенки стрессового сосуда. Повышенное давление начинает цикл эндотелиального повреждения, локальную внутрисосудистую активацию свертывающего каскада, фибриноидный некроз и высвобождение большего количества веществ. Если процесс не прекращается, начинается цикл дальнейшего повреждения.

Клиническая картина легко классифицируется в соответствии с вовлеченным органом-мишенью. Участие одного участка встречается у примерно 83% пациентов, страдающих гипертонической болезнью. Причастность двух, обнаружена у 14%, а участие мультиорганов (> 3 системы) встречается у примерно 3%.

Сердечно-сосудистые патологии

Во время гипертонической экстренной ситуации левый желудочек не может компенсировать резкий рост АД. Это приводит к отеку легких или ишемии миокарда.

Хроническая гипертония повышает артериальную жесткость, увеличивает систолическое АД и давление пульса. Эти факторы приводят к развитию гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), структурным изменениям в ответ на повышенную нагрузку. Сердечные миоциты реагируют гипертрофией, позволяя сердцу более сильно накачиваться от высокого давления. Однако сократительная функция левого желудочка остается нормальной до более поздних стадий. Уменьшается просвет камеры, ограничивая диастолическое наполнение и объем инсульта.

Механизмы диастолической дисфункции, по-видимому, включают аберрацию в пассивной релаксации левого желудочка. Со временем может произойти фиброз. Поскольку ЛЖ не расслабляется при ранней диастолы, конечное давление увеличивается. Точные детерминанты диастолической дисфункции левого желудочка недостаточно изучены; возможно, аномалия регулируется аномальной кинетикой кальция.

Сердечная вовлеченность в гипертонию проявляется расширением предсердия, дилатацией аортального корня, предсерднмие и желудочковыми аритмиями, систолической и диастолической сердечной недостаточностью и ишемической болезню сердца. Существует риск преждевременной смерти. Может наблюдаться высокая частота  предсердных и желудочковых нарушений. Вероятно, повышенная устойчивость к коронарной артериоле приводит к снижению притока крови к гипертрофированному миокарду, стенокардии, несмотря на чистые коронарные артерии. Гипертония ускоряет процесс атерогенеза, тем самым дополнительно уменьшая доставку кислорода. Гипертензия также была связана с высокой смертностью у пациентов с инфарктом миокарда с ST-уровнем.

Цереброваскулярные заболевания

Церебральная ауторегуляция является неотъемлемой способностью сосудистой системы мозга поддерживать постоянный кровоток в широком диапазоне перфузионных давлений. Быстрые подъемы в АД вызывает гиперперфузию, увеличение внутричерепного давления и отека головного мозга. Пациенты с хронической гипертонией переносят более высокие средние АД, прежде чем они нарушат свою ауторегуляторную систему. Однако у таких пациентов также повышается устойчивость к мозговым кровообращениям и они более склонны к церебральной ишемии при уменьшении потока, особенно если АД понижается в нормотензивных диапазонах.

Почечные патологии

Гипертензия обычно наблюдается у пациентов с заболеванием почек, при хронической форме. По мере возникновения повреждения артерии развивают эндотелиальную дисфункцию и нарушают вазодилатацию, которые изменяют авторегуляцию. Во время гипертонического кризиса это может привести к острой почечной ишемии.

Расширение объема является основной причиной гипертонии у пациентов с клубочковой болезнью (нефротический и почечный синдром).

Ренин-ангиотензиновая система

Ангиотензин II (Ang II) действует на афферентные и эфферентные артериолы, что приводит к увеличению внутриглазного давления и, в свою очередь, к микроальбуминурии. Было показано, что его снижение с использованием ингибитора ангиотензин превращающего фермента или блокатора рецепторов Ang II полезно для пациентов с диабетической нефропатией, даже если они не являются гипертоническими.

Реноваскулярная гипертензия

Термин обозначает причинную связь между анатомически выраженным окклюзионным заболеванием артерий и повышенным АД. Является клиническим последствием активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Окклюзия создает ишемию, которая вызывает выброс ренина и вторичное повышение АД. Гиперревинемия способствует превращению Ang I и II, вызывая тяжелую вазоконстрикцию и высвобождение альдостерона.

Окуляр

Патофизиологические эффекты можно разделить на острые изменения от злокачественной гипертензии и хронические, от долговременной, системной формы.

Оптические нарушения, которые могут возникнуть в результате злокачественной болезни, включают развитие следующих острых поражений сетчатки:

  • Фокальный интраретинальный периартериальный трансудат
  • Внутренние ишемические пятна хлопковой шерсти
  • Микроаневризм
  • Шунтирующие сосуды
  • Коллатерали

Изменения хронической гипертензивной сетчатки включают следующее:

  • Артериосклероз
  • Медная и серебряная проводка артериол
  • Артериовенозное забивание
  • Кровоизлияния
  • Потери слоя нервного волокна
  • Повышенная извилистость
  • Изменения ремоделирования вследствие капиллярной неперфузии, такие как шунтирующие сосуды и микроаневризмы

Метаболический синдром

Представляет собой совокупность факторов риска, которые способствуют развитию атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии. Распространенные из них:  дислипидемия, гипертония и гипергликемия.

Ожирение — это растущая серьезная проблема здравоохранения. Связь между индексом массы тела и АД является линейной. Гипертензивные пациенты, страдающие избыточным весом, имеют симпатический овердрайв, более высокий сердечный выброс из-за увеличения реабсорбции натрия почек и ослабленного натрийуретического давления, а также повышение периферического сосудистого сопротивления из-за снижения эндотелийзависимой вазодилатации. Плазменный альдостерон и эндотелин увеличены. Увеличение сердечного выброса проявляется в вторичной нагрузке.  Сопутствующий диабет, который часто присутствует у пациентов, страдающих ожирением, оказывает разрушительное воздействие на почки и приводит к высокой заболеваемости почечной недостаточностью. Обструктивное апноэ сна придает дополнительный риск резистентной гипертонии.