Синдром Гийена-Барре


Синдром Гийена-Барре (СГБ) — это быстрая мышечная слабость, вызванная иммунной системой, повреждающей нервную периферическую. Первоначальные симптомы, как правило, являются изменениями в ощущениях или боли наряду с мышечной слабостью, начиная с ног и рук. Это часто распространяется на руки и верхнюю часть тела с участием обеих сторон. Симптомы развиваются от нескольких часов до недель.

Во время острой фазы расстройство может угрожать жизни примерно с 15% развивающейся слабостью дыхательных мышц, требующих механической вентиляции. Некоторые из них влияют изменения в функции от вегетативной нервной системы , что может привести к опасным аномалиями в частоте сердечных сокращений и артериального давления.

Причина неизвестна. Основной механизм включает аутоиммунное расстройство, в котором организм ошибочно атакует периферические нервы и повреждает их изоляцию миелина. Иногда эта дисфункция вызвана инфекцией или, реже, хирургией или вакцинацией.

Диагноз обычно делается на основании признаков и симптомов, исключая альтернативные причины и поддерживаемых испытаниями, такими как исследования нервной проводимости и спинномозговой жидкости. Существует ряд подтипов, основанных на областях слабости, результатах исследований нервной проводимости и наличии определенных антител. Он классифицируется как острая полинейропатия.

У лиц с тяжелой слабостью быстрое лечение внутривенными иммуноглобулинами или плазмаферезом вместе с поддерживающей терапией приведет к хорошему выздоровлению в большинстве.

Восстановление может занять от нескольких недель до 3 лет. Около трети имеют некоторую постоянную слабость. Смерть наступает у примерно 7,5% пострадавших. Синдром Гийена-Барре редко встречается в одном или двух случаях на 100 000 человек каждый год.  У обоих полов и во всех частях мира одинаковые показатели заболеваемости. Синдром назван в честь французских неврологов Жоржа Гийена и  Jean Alexandre Barré , который описал его с Андре Стролем в 1916 году.

Признаки и симптомы

Первыми проявлениями синдрома Гийена-Барре являются онемение, покалывание и боль, в одиночку или в сочетании. За этим следует слабость ног и рук, которые одинаково влияют на обе стороны и ухудшаются с течением времени. Слабость может занять полдня до двух недель, чтобы достичь максимальной степени тяжести, а затем становится устойчивой. В каждом из пяти человек слабость продолжает развиваться в течение четырех недель.

Могут быть затронуты мышцы шеи, а также половина опыта привлечения черепных нервов, которые снабжают голову и лицо; это может привести к слабости мышц, затруднению глотания. В 8% признаки проявляются только на ногах (параплегия или парапарез). В общей сложности около трети людей с синдромом Гийена-Барре продолжают ходить.

Как только слабость прекратила прогрессировать, она сохраняется на стабильном уровне («фаза плато») до улучшения. Стадия может занимать от двух дней до шести месяцев, но часто  продолжительность — неделя. Симптомы включают боль в спине,  мышцах, голове и шее, покалывание, связанное с раздражением подкладки мозга. 

Многие люди с синдромом Гийена-Барре испытали признаки и симптомы за 3-6 недель до начала неврологических проявлений. Это может быть инфекция верхних дыхательных путей (ринит, боль в горле) или диарея.

У детей, особенно тех, кто моложе шести лет, диагноз может быть затруднен, и состояние часто ошибочно (иногда в течение двух недель) и вызывает другие причины болей и трудности при ходьбе, такие как вирусные инфекции или кость и совместные проблемы.

При неврологическом обследовании характерными признаками являются пониженная мощность и уменьшенные или отсутствующие сухожильные рефлексы (гипо- или абфлексия , соответственно). В подтипе «Миллер Фишер» синдрома Гийена-Барре можно найти триаду слабости глазных мышц , нарушения координации , а также отсутствующие рефлексы.  уровень сознания , как правило , не влияет на синдром Гийена-Барре, но стволовой энцефалит Бикерстаффподтип может проявлять сонливость, сонливость или кома. 

Дыхательная недостаточность 

Четверть всех людей с синдромом Гийена-Барре развивают слабость дыхательных мышц, приводящих к респираторной недостаточности , неспособность адекватно дышать, чтобы поддерживать здоровые уровни кислорода и / или углекислого газа в крови. Этот угрожающий жизни сценарий осложняется другими медицинскими проблемами, такими как пневмония , тяжелые инфекции , сгустки крови в легких и кровотечение в пищеварительном тракте у 60% тех, кто нуждается в искусственной вентиляции.

Автономная дисфункция 

Вегетативной или непроизвольное нервной системы , которая участвует в контроле работы организма , таких как частота сердечных сокращений и артериальное давление , оказывает влияние на две трети людей с синдромом Гийена-Барре, но воздействие является переменной. 20 процентов могут испытывать сильные колебания артериального давления и нарушения в сердечном ритме , иногда до такой степени, что сердцебиение прекращается и требует лечения на основе кардиостимулятора.  Другие связанные проблемы — аномалии в потоотделении и изменениях реактивности учеников. Участие вегетативной нервной системы может затронуть даже тех, у кого нет сильной мышечной слабости.

Причины

Две трети людей с синдромом Гийена-Барре испытали инфекции до начала заболевания. Чаще всего это эпизоды гастроэнтерита или дыхательных путей. Примерно 30% случаев вызваны бактериями Campylobacter jejuni , которые вызывают диарею. Еще 10% относятся к цитомегаловирусу (ЦМВ, ВГЧ-5). Несмотря на это, только очень немногие люди с инфекциями Campylobacter или CMV развивают синдром Гийена-Барре (0,25-0,65 на 1000 и 0,6-2,2 на 1000 эпизодов соответственно).

Связь между другими инфекциями и СГБ менее достоверны. Вирус Эпштейна-Барра / HHV-4 и ветряной оспы / HHV-3 и бактерия Mycoplasma pneumoniae были связаны с GBS. Тропическая вирусная инфекция лихорадки денге и Зики также характерные эпизоды СГБ. Гепатит Е чаще встречается у людей с синдромом Гийена-Барре.

Случаи могут быть вызваны гриппозной вакциной . Возросшая частота заболевания сопровождалась иммунизацией, которая последовала за вспышкой свиного гриппа 1976 года (H1N1 A / NJ / 76); Осложнение зафиксировано в 8,8 случаях на миллион получателей. С тех пор проводится тщательный мониторинг болезней, связанных с вакцинацией, показал, что сам грипп может вызвать ГБ.

Механизм 

Нервная дисфункция синдрома Гийена-Барре вызвана иммунной атакой на клетки периферической НС и их опорных структур, которые имеют свое тело (сома) в спинном мозге и длинную проекцию (аксон), которая переносит электрические импульсы в нервно-мышечный узел, и передается мышце. Аксоны обернуты в оболочку клеток Шванна, которые содержат миелин . Между ними находятся промежутки (узлы Ранвье).
Различные типы синдрома Гийена-Барре характеризуются разными проявлениями иммунной атаки. Демиелинирующий вариант показывает повреждение миелиновой оболочки белыми кровяными клетками (Т-лимфоциты и макрофаги); этому процессу предшествует активация группы белков крови, известных как дополнение . Аксональный вариант опосредуется антителами IgG и комплементом против клеточной мембраны, покрывающей аксон без участия прямого лимфоцита.

Диагностика 

Диагноз синдрома Гийена-Барре зависит от таких результатов, как быстрое развитие паралича мышц, отсутствие рефлексов, лихорадки и вероятная причина. Анализ цереброспинальной жидкости (через поясничную спинальную пункцию ) и нервной проводимости являются вспомогательными, выполняемыми при диагностике.  Анализ крови обычно делается, чтобы исключить возможность возникновения другой причины слабости, такой как низкий уровень калия в крови, который часто встречается при синдроме Гийена-Барре. Это объясняется неадекватной секрецией антидиуретического гормона , что способствует относительному удержанию воды.

Во многих случаях магнитно-резонансная томография спинного мозга нужна для различения синдрома Гийена-Барре и других состояний, вызывающих слабость конечностей, таких как сжатие спинного мозга . Если МРТ-сканирование показывает улучшение нервных корешков , это может указывать на GBS.  У детей эта функция присутствует в 95% сканирований, но это не характерно для синдрома Гийена-Барре, поэтому требуется другое подтверждение. 

Спинная жидкость 

Цереброспинальная жидкость окутывает мозг и позвоночник, а поясничная пункция или спинной кран — это удаление небольшого количества жидкости с помощью иглы, вставленной между поясничными позвонками . Характерными признаками синдрома Гийена-Барре являются повышенный уровень белка, обычно более 0,55 г / л, и менее 10 лейкоцитов на кубический миллиметр жидкости («альбуминоцитологическая диссоциация»). Эта комбинация отличает синдром Гийена-Барре от других состояний (таких как лимфома и полиомиелит). Повышенные уровни белка CSF обнаруживаются примерно у 50% пациентов в первые 3 дня начала слабости, что увеличивается до 80% после 1-й недели.

Повторение поясничной пункции во время курса болезни не рекомендуется. 

Нейрофизиология

Непосредственная оценка нервной проводимости электрических импульсов может исключать другие причины острой мышечной слабости, а также различать типы синдрома Гийена-Барре. Выполняются исследования электромиографии игл (ЭМГ) и нервной проводимости.

Формальные критерии существуют для каждого из основных подтипов заболевания, но они могут ошибочно классифицировать некоторые случаи (особенно там, где происходит обратимый отказ проводимости), и поэтому были внесены изменения в эти критерии. Иногда повторное тестирование может быть полезным. 

Клинические подтипы

Признается ряд форм синдрома Гийена-Барре. Несмотря на это, у многих людей есть перекрывающиеся симптомы, которые могут затруднить классификацию в отдельных случаях. Все они имеют частичные формы. Например, некоторые люди испытывают только изолированные проблемы с движением глаз или координацией; они считаются проявлением синдрома Миллера Фишера. 

Тип  симптомы Население затронуло Исследования нервной проводимости Антиганглиозидные антитела
Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) Сенсорные симптомы и мышечная слабость, повреждение черепно-мозгового нерва Наиболее распространенные в Европе и Северной Америке Демиелинизирующая полинейропатия Нет четкой связи
Острая моторная аксонная невропатия (ОМАН) Изолированная мышечная слабость без сенсорных симптомов менее чем у 10%; поражение черепных нервов Редкие в Европе и Северной части США, значительная доля (30-65%) в Азии и Центральной и Южной Америке; иногда называемый «китайский паралитический синдром» Аксональная полинейропатия, нормальный сенсорный ПД GM1a / b, GD1a & GalNac-GD1a
Острая моторная и сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН) Сильная мышечная слабость Аксональная полинейропатия, уменьшенный или отсутствующий потенциал сенсорного действия GM1, GD1a
Фарингало-шейный вариант Слабость в особенности мышц горла, лица, шеи и плеч Обычно нормальная, случаются аксональная нейропатия в руках В основном GT1a, иногда GQ1b, редко GD1a
Синдром Миллера Фишера Атаксия, слабость глазных мышц Этот вариант чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 2: 1).Случаи происходят весной, а средний возраст возникновения — 43 года. Обычно нормальные, периодически дискретные изменения сенсорной проводимости или H-рефлексаобнаруживаются GQ1b, GT1a

Другие диагностические субъекты часто включаются в спектр синдрома Гийена-Барре. Например, энцефалит ствола мозга Бикерстаффа является частью группы состояний, которые теперь рассматриваются как формы синдрома Миллера Фишера (анти-GQ1b-антитела), а также связанное с ним состояние, обозначенное как «острая атаксическая гиперсомнольность», где проблемы координации и сонливость присутствуют, но мышечная слабость не обнаруживается. ВВЭ характеризуется быстрым началом офтальмоплегии, атаксией и нарушением сознания и может быть связано с отсутствующими или уменьшенными сухожильными рефлексами, а также с признаком Бабинского. Ход заболевания обычно монофазный, но сообщалось о повторяющихся эпизодах. Аномалии МРТ в стволе головного мозга отмечались у 11%. 

Можно ли считать, что изолированная острая сенсорная потеря может рассматриваться как форма синдрома Гийена-Барре, недостоверно. Это редкое явление по сравнению с СГБ с мышечной слабостью, но не с сенсорными симптомами. 

Лечение 

Иммунотерапия

Плазмаферез и внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) — два основных метода лечения СГБ. ПФ пытается уменьшить атаку на нервную систему путем фильтрации антител из кровотока. Аналогичным образом, введение ВВИГ нейтрализует вредные клетки и воспаление. Процедуры одинаково эффективны, но их комбинация намного лучше, чем одна.  Плазмаферез ускоряет восстановление при использовании в течение четырех недель после появления симптомов.  ВВИГ работает, а также плазмаферез при запуске в течение двух недель после появления симптомов и имеет меньше осложнений. IVIG обычно используется в первую очередь из-за простоты администрирования и безопасности. Риски: вызывает воспаление печени или, в редких случаях, почечную недостаточность. Не обнаружено, что глюкокортикоиды эффективны для ускорения выздоровления и замедляют восстановление. 

Дыхательная недостаточность 

Может потребовать интубации трахеи и поддержки через механическую вентиляцию , как правило, в отделении интенсивной терапии Необходимость можно понять путем измерения двух дыхательных тестов на спирометрии : принудительной жизненной емкости (ПЖЕ) и отрицательной силы вдохновения (ОСВ). ФЖЕЛ менее 15 мл на килограмм массы тела или НИФ составляет не более 60 CMH 2 O, считаются маркерами тяжелой дыхательной недостаточности. 

Боль 

В то время как боль распространена у людей с синдромом Гийена-Барре, исследования, сравнивающие различные типы обезболивающих препаратов, недостаточны, чтобы дать рекомендации относительно того, какой из них следует использовать.

Реабилитация 

После острой фазы около 40% людей нуждаются в интенсивной терапии с помощью многодисциплинарной группы, чтобы сосредоточиться на улучшении повседневной жизни. Исследования по теме были ограничены, но вполне вероятно, что интенсивная реабилитация улучшает долгосрочные симптомы.  В состав команд могут входить физиологи, профессиональные терапевты, патологоанатомы речи, социальные работники, психологи. 

Физиотерапевтические вмешательства включают в себя прочность, выносливость и тренировку походки с постепенным увеличением подвижности, поддержанием осанки и выравнивания, а также совместной функцией. Профессиональная терапия направлена ​​на улучшение повседневной работы с домашними и общественными задачами. Могут быть предоставлены средства для походки, ортопедии и шины. Пищевая поддержка оказывается диетологами. Психологические вмешательства для лечения беспокойства, страха и депрессии. 

Прогноз 

Синдром Гийена-Барре может привести к смерти в результате ряда осложнений: тяжелые инфекции, сгустки крови и остановка сердца, вероятно, из-за вегетативной нейропатии. Несмотря на оптимальный уход, это возможно примерно в 5% случаев. 

Существует вариация в скорости и степени восстановления. Прогноз синдрома Гийена-Барре определяется главным образом возрастом (после 40 лет пациенты имеют результат слабее) и тяжести симптомов через две недели. При диарее до наступления болезни, прогноз ухудшается. В исследовании нервной проводимости наличие блока предсказывает слабый результат через 6 месяцев.  У тех, кто получил внутривенные иммуноглобулины, меньшее увеличение IgG в крови через две недели после введения связано с более слабыми результатами мобильности через шесть месяцев, чем те, уровень IgG которых значительно увеличился. Если заболевание продолжает прогрессировать в течение месяца, или есть множественные колебания тяжести (от двух-восьми недель), диагноз может быть хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией , которая рассматривается по-разному. 

В исследованиях результат эпизода синдрома Гийена-Барре регистрируется по шкале от 0 до 6:

0 — обозначает полностью здоровые,

1 — очень небольшие симптомы, но способен бежать,

2 — может ходить, но не бегать,

3 — требует палку или другую опору,

4 — пристегнутую к кровати или стулу,

5 — необходима долговременная респираторная поддержка,

6 — смерть. 

Связанное со здоровьем качество жизни после приступа синдрома Гийена-Барре значительно ухудшается. 1/5 пациентов не могут ходить без посторонней помощи через шесть месяцев, и испытывают хроническую боль, усталость и трудности с работой, образованием, хобби и общественной деятельностью. 

Эпидемиология

В западных странах число новых эпизодов в год оценивается в пределах от 0,89 до 1,89 случаев на 100 000 человек. Дети с меньшей вероятностью могут пострадать, чем пожилые: риск увеличивается на 20% за каждое десятилетие жизни. Мужчины чаще развивают синдром Гийена-Барре (относительная вероятность 1,78), чем женщины.

Распределение подтипов варьируется между странами. В Европе и Соединенных Штатах 60-80% людей с синдромом Гийена-Барре имеют демиелинизирующий подтип, а ОМАН влияет только на небольшое число (6-7%). В Азии и Центральной и Южной Америке эта доля значительно выше (30-65%). Это может быть связано с воздействием различных видов инфекции, но также и с генетическими характеристиками этой популяции. Вариант Миллера Фишера считается более распространенным в Юго-Восточной Азии. 

История

Жорж Гийен вместе с Барре и Стролем описал два случая самоограничивающего острого паралича со своеобразными изменениями в спинномозговой жидкости. Он преуспел в своем учителе Пьер Мари в качестве профессора неврологии в больнице Салптьер в Париже в 1925 году. 

Французский врач Жан-Батист Октав Лэндри впервые описал расстройство в 1859 г. В 1916 Жорж Гийен , Александер Барре и Андре Штроль поставили диагноз двух солдат с болезнью и описали ключевую диагностическую аномалию — альбуминоцитологическую диссоциацию — увеличенной спинномозговой жидкости концентрация белка, но нормальное количество клеток. 

Канадский невролог К. Миллер Фишер описал вариант, который носит его имя в 1956 г. Британский врач Эдвин Бикерстафф , базирующийся в Бирмингеме, описал тип энцефалита ствола мозга в 1951 году Филиппом Клокеком и внес дальнейшие вклады с другой статьей в 1957. Гийлан сообщал об некоторых из этих особенностей до их полного описания в 1938 г. С того времени были описаны форма с чистой атаксией и тип, вызывающий глоточный — цервикально-плечевая слабость. Вид аксонов был впервые описан в 1990-х. 

Диагностические критерии разработаны в конце 1970-х годов после ряда случаев, связанных с вакцинацией против свиного гриппа. Они уточнены в 1990 г. Определение пересмотрено Брайтонским сотрудничеством по безопасности вакцин в 2009 г., но в основном предназначено для изучения патологии. Плазменный обмен впервые использован в 1978 г., и его преимущество подтверждено в более крупных исследованиях в 1985 году. Внутривенные иммуноглобулины введены в 1988 г., а его неравномерность по сравнению с плазменным обменом была продемонстрирована в начале 1990-х г. 

Научные направления

В последние годы развивается понимание механизма болезни синдрома Гийена-Барре. Разработка новых методов лечения ограничена, так как иммунотерапия была введена в 1980-х и 1990-х г. Текущие исследования направлены на демонстрацию того, могут ли некоторые люди, получившие IVIg, получить второй курс, если уровни антител, измеренные в крови после лечения, показали лишь небольшое увеличение. Исследования иммуносупрессивного лекарственного средства миофенолята мофетила , нейротрофического фактора мозга и интерферона бета (IFN-β) не продемонстрировали преимуществ для поддержки их широкого использования. 

Модель животного (экспериментальный аутоиммунный неврит у крыс) часто применяется для исследований, и некоторые агенты показали, что обещают: глатирамер ацетат , квинпрамин , фасудил (ингибитор фермента Rho-киназы ), и флекаинид сердечного препарата . Антитело, направленное против анти-GD3-антиганглиозидного, показало преимущество в лабораторных исследованиях. Учитывая роль системы комплемента в СГБ, было высказано предположение, что ингибиторы могут быть эффективными.