Субдуральная гематома


Субдуральная гематома  является  последствием черепно-мозговой травмы;  представляет собой  кровоизлияние  в область между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Возникновение подобного состояния связано с разрывом кровеносного сосуда в результате травмы или таких заболеваний, как аневризма, гипертония и т.д.

Субдуральные гематомы формируются под твердой оболочкой головного мозга и возникают в ходе встряски черепной коробки. В последней происходит разрыв вен, называемых пиальными. Открывается кровотечение, в результате которого кровь заполняет пространство между сосудистой и твердой оболочками. Поскольку между ними не имеется перегородок, кровь изливается по всему подоболочечному пространству, а ее объемы могут достигать 250-300 мл.

Субдуральная гематома

При значительных травмах могут диагностироваться парные субдуральные гематомы: в  точке приложения травмирующего фактора и с противоположной стороны. Подобные состояния представляют опасность для здоровья и жизни человека, поскольку нарушают порядок функционирования мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Внутричерепные кровоизлияния субдурального характера занимают наибольшее распространения среди прочих форм мозговых гематом, на их долю приходится около 40%. Согласно международной классификации болезней, данный вид гематом имеет код МКБ 10 —  «травматическое субдуральное кровоизлияние», шифр S06.5.

Этиология

Причиной развития субдуральной гематомы в большинстве случаев являются черепно-мозговые травмы без нарушения целостности черепных костей. Кровоизлияние может возникнуть в результате:

  • Дорожно-транспортных аварий, особенно при резком торможении (удар о приборную панель), ударе автомобиля о другое транспортное средство. Наиболее сильные повреждения обнаруживаются, как правило, при отсутствии ремней безопасности.
  • Удары о голову каких-либо предметов, упавших с высоты (упавшая сосулька с крыши, выброшенная из окна бутылка);
  • Производственные травмы, возникающие в большинстве случаев при несоблюдении правил безопасности (отсутствии защитных касок у работников);
  • Удар головой о выступающие поверхности при падении с высоты собственного роста человека;
  • Травмы спортивного характера (наиболее распространены в данной группе травмы, полученные в конькобежном спорте, легкой атлетике, альпинизме);

Отдельную этиологическую группу составляют различные сосудистые патологии, среди которых атеросклероз и аневризма головных сосудов, гипертоническая болезнь.

Выделяют также предрасполагающие факторы развития мозгового кровоизлияния субдурального типа:

  • Пожилой возраст;
  • Злоупотребление алкоголем;
  • Атрофия мозга;
  • Прием препаратов-антикоагулянтов.

Алкоголизм и преклонный возраст вызывают некоторое уменьшение объемов головного мозга, сочетающееся с растяжением пиальных вен. В результате последние могут разорваться даже при незначительном воздействии. Кроме того, сосуды пожилых людей теряют эластичность, становятся более хрупкими, повышается риск их разрыва.

Субдуральная гематома: этиология

Уменьшение мозга, а также изменения пиальных сосудов обнаруживаются при атрофии мозга различного генеза (инфекции, старческое слабоумие и т.д.). Разрыв сосудов может иметь нетравматическую природу. Подобная предрасположенность имеется у пациентов, принимающих коагулянты и не контролирующих гемостаз в период лечения.

В группе риска также дети, имеющие более хрупкие сосуды и расширенное субдуральное пространство. Неосторожное обращение с ребенком способно спровоцировать субдуральные гематомы, которые в педиатрии вынесены в отдельное заболевание – «синдром детского сотрясения». Особенно опасно оно в том случае, когда скелетная мускулатура, призванная поддерживать голову в правильном положении, развита недостаточно. Гематома может быть вызвана резким подбрасыванием ребенка (например, в момент игры), падением или «встряской» ребенка. Наконец, субдуральные гематомы возможны при наложении щипцов в момент родов, иначе говоря, имеют место быть родовые травмы.

Клиническая картина

Симптоматика субдуральной гематомы головного мозга зависит от ее вида и фазы проявления. Общим признаком является наличие «светлого» промежутка  — то есть периода времени между моментом получения травмы и началом проявления первых признаков гематомы.

Длительность «светлого» промежутка и характер симптомов легли в основу классификации кровоизлияний на следующие виды:

  • Острая субдуральная гематома

Причина появления – тяжелые травмы головного мозга. Проявляется спустя 1-3 дня после нанесенного повреждения.

  • Подострая субдуральная гематома

Подострая субдуральная гематома возникает в результате менее сильного повреждения с разрывом сосуда небольшого калибра. Кровь из сосуда изливается медленно, поэтому «светлый»  промежуток составляет от 4 дней до 2 недель.

  • Хроническая субдуральная гематома

Хроническая субдуральная гематома —светлый промежуток варьируется сроком от нескольких месяцев до нескольких лет, при этом пусковым механизмом выступает не травма, а сосудистые изменения.

Субдуральные кровоизлияния

Субдуральные гематомы – это всегда четкая последовательность фаз заболевания. Выделяют 3 этапа в развитии данного вида кровоизлияний:

  1. Возникает сразу после травмы: человек чувствует сильную боль, может потерять сознание. Подобные проявления – защитная реакция мозга, естественный ответ организма на травму головы. Спустя некоторое время человек ощущает чувство оглушенности, несильную головную боль.
  2. «Светлый» промежуток – к человеку возвращается сознание, в то время как болевые симптомы полностью исчезают. Пострадавший чувствует себя достаточно хорошо.
  3. На данном этапе обнаруживаются общемозговые или менингиальные признаки.

К общемозговым симптомам относят сильную головную боль и потерю сознания, чрезмерную возбужденность или, напротив, апатичность пациента. Характерна временная и пространственная дезориентация, тяжелое угнетение мозговых функций (сопор). Последнее состояние – это отсутствие реакции человека на любые раздражители, за исключением сильной боли.

Возможно возникновение судорог: у взрослых – общий судорожный синдром, у детей – одной из систем тела.

Возникновение менингиальных симптомов – это сигнал, что воспаление охватило мягкие оболочки мозга.  Клиническая картина в данном случае подразумевает сильные головные боли, нарастающие с течением времени, тошноту и рвоту, не связанные с расстройством пищеварения.

Субдуральное кровотечение может иметь 3 типа развития:

  1. Классическая клиника, при которой четко просматриваются фазы развития гематомы: момент травмы, «светлый» промежуток, вторичная утрата сознания и боли. В третьей фазе обнаруживается очаговая симптоматика (расстройство чувствительности, мидриаз), сопровождающаяся тоническими судорогами, снижением частоты сердечных сокращений.

Подобная картина в большей степени характерна для субдуральной подострой гематомы.

  1. Клиническая картина не предполагает четко выраженного «светлого» промежутка. После травмы пострадавший теряет сознание, после чего возможно даже наступление комы. В данном случае проявляют себя те же симптомы, что и при классической клинике, однако они имеют большую интенсивность. Возможны эпилептические припадки, нарушение жизненно-важных функций организма.
  2. Отсутствие «светлого» промежутка, обычно характерное для множественных травм головного мозга. Больной впадает в сопор или кому, прояснения сознания не наблюдается, как и положительной динамики.

Прогноз

Субдуральная гематома головного мозга достаточно часто имеет неблагоприятные последствия: высок риск инвалидности пострадавшего и летальный исход. Прогноз зависит от степени повреждения, калибра сосуда. Немаловажно своевременно начать адекватное лечение. Решающими могут оказаться такие показатели, как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Субдуральные кровоизлияния: прогноз

Подобная  перспектива последствий субдуральной гематомы головного мозга связана с ущемлением стволовых структур и смещением мозга в результате кровоизлияния. В результате отдельные мозговые центры сдавливаются, что приводит к нарушению в работе соответствующих органов и систем.  Со временем кровь образует плотный сгусток, который давит на ткани мозга. В результате такого воздействия  ткани мозга отмирают, нейроны погибают, что влечет частичную утрату мозговых функций. Вот почему так важно своевременно диагностировать гематому головного мозга субдурального типа.

Диагностика основывается на анализе анамнеза, а также данных МРТ или КТ. При подозрении на кровоизлияние запрещено проводить процедуру люмбальной пункции, поскольку это чревато еще большим смещением мозговых структур.

Лечение

При подозрении на внутричерепное кровоизлияние пострадавший подлежит немедленной госпитализации.

Лечение субдурмальной гематомы предполагает 2 типа:

  • Консервативное

Показано при небольших гематомах, не имеющих тенденции к прогрессированию. Пациенту назначаются препараты противоотечного действия в сочетании с лекарственными средствами, улучшающими метаболизм клеток мозга. Уменьшить болевой симптом позволяют анальгетики, а ускорить восстановление – комплекс витаминов.

  • Хирургическое вмешательство

Показание к нему служит увеличенный размер гематом, ухудшение состояния пациента, присоединение стволовых, менингиальных и очаговых симптомов.

Острая фаза субдурального кровоизлияния обычно требует оперативного хирургического вмешательства и предполагает проведение костно-пластической трепанации. Подобная процедура проводится в несколько шагов:

  1. Вскрытие полости черепа;
  2. Осмотр и разрез твердой мозговой оболочки;
  3. Удаление крови, скопившейся в пространстве между мягкой и твердой оболочками мозга;
  4. Осмотр поверхностей мозга, в частности височным и лобным долям, где наиболее часто возможно размозжение;
  5. Укладывание костного фрагмента на прежнее место, наложение швов.

Субдурмальная гематома: лечение

Хроническая, как и подострая, гематома субдурального характера может  устраняться посредством эндоскопического лечения. Процедура представляет собой малотравматичную операцию,  в ходе которой в черепе делается небольшой прокол. Через него с помощью эндоскопа откачивается излившаяся в момент кровоизлияния жидкость.

После проведенной операции пациент нуждается  в контроле, поскольку возможен повторный разрыв сосуда. При этом крайне важно наблюдать за артериальным давлением больного и не снижать его до того момента, пока кровь не будет эвакуирована из пространства между мозговыми оболочками, а кровообращение – восстановлено. В противном случае высока вероятность развития гипоксии в зоне поврежденного сосуда.

Вне зависимости от типа субдуральной гематомы следует как можно скорее доставить пострадавшего к врачу, обеспечив возвышенное положение головы. Даже при отсутствии явной симптоматики после черепно-мозговых травм рекомендовано осуществление инструментальной диагностики. Самолечение и применение народных методов недопустимо.

Видео