Тяжелая черепно мозговая травма и легкая форма — степени заболевания


Классификация ЧМТ

Самый часто встречающийся вид травмы – это черепно-мозгова́я. Это поражение костей черепа и прилежащих мягких тканей. Современность обеспечивает интенсивный ритм жизни, который полон опасностей. Это увеличивает возможность травматизма. Главным является деление ЧМТ на два вида:

  • Открытый – при котором рана сообщается с окружающей средой. Травма может быть проникающей – с вовлечением в процесс твердой мозговой оболочки. Непроникающей – без повреждения наружных покровов;
  • Закрытый обеспечивает условия, при которых целостность кожных покровов не нарушается, и тра́вма не имеет сообщения с внешним миром.

Вне зависимости от механизма ЧМТ, она может быть следующих степеней:

  • Легкой;
  • Средней;
  • Тяжелой.

По типу ударной силы, травма бывает:

  • Тупой;
  • Острой;
  • Колотой;
  • Резаной;
  • Огнестрельной;
  • Размозженной.

Степень тяжести раны, ее локализация, вид, возраст больного определяют его состояние.

Симптомы ЧМТ

Признаки травмы головы не универсальны. Они варьируют. Однако общими являются следующие:

  • Нарушения сознания в виде оглушения, сопора или комы. Судя по этим симптомам можно говорить о наличии мозговой травмы и ее тяжести;
  • Поражение черепных нервов;
  • Признаки очагового повреждения указывают на определенную область. Это может быть лобная доля или затылочная, теменная или височная. А также основание мозга или его свод;
  • Стволовые симптомы – это признак сдавления и ушиба;
  • Оболочечные или менингеальные проявления.

Любая травма головы требует незамедлительного начала терапии.

  • Лечение при сотрясении головного мозга

Одним из самых частых вариаций поражений ЧМТ является сотрясение. Первое что нужно сделать для больного в сознании в такой ситуации – это придать ему горизонтальное положение с немного приподнятым изголовьем. Иначе следует уложить на правый бок. Это необходимо для беспрепятственного прохождения воздуха в легкие и предотвращения западения языка, а также рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути.

В случае наличия кровоточащей раны на голове, нужно наложить асептическую повязку. Обязательна транспортировка пострадавшего в больницу с проведением необходимых исследований, для установления тяжести патологического процесса. Сотрясение мозга не является жизнеугрожающим состоянием. Часто повреждения при этом не обладают выраженностью и носят обратимый характер. Они не нуждается в чрезмерной активной медикаментозной терапии.

Основная цель такого лечения — это нормализация функционального состояния, купирование боли, посредством анальгетиков и седативных средств.

  • Ушиб головного мозга при ЧМТ

Для этого типа повреждения характерно наличие в веществе мозга или его оболочках видимых участков нарушений, нередко с кровоизлияниями. Травма нередко сопровождается поражением костей свода или основания черепа. Согласно статистике, чаще всего выявляется легкая черепно мозговая травма – в 10 – 15% случаев. Средняя диагностируется у 8 – 10% больных, а на долю тяжелых выпадает 5 – 7%. Это более серьезное состояние в отличие от сотрясения сопровождается изменением в мозговом веществе.

  • Легкая степень ушиба мозга

Доя данного типа ЧМТ характерны минимальные трансформации. Жизненно необходимые процессы, такие как дыхание и сердечная деятельность не находятся под угрозой. Диагностические данные не выявляют серьезных изменений в веществе мозга, однако, могут наблюдаться очаги посттравматической ишемии. Неврологические симптомы выражены умеренно. Их регресс происходит за 2-3 недели.

  • Средняя степень ушиба мозга

Сопровождается нарушениями со стороны психических и жизненно важных функций. Нередко сочетается с переломами свода и основания черепа, кровоизлияниями под оболочку мозга или в его вещество. Симптоматически могут определяться изменения в зрачковых реакциях, наблюдаются парезы и патологические рефлексы.

  • Тяжелая степень ушиба мозга

Серьезное повреждение, которое сопровождается массивным кровоизлиянием. Наблюдается потеря сознания и значимое нарушение жизненно важных функций. Обычно таких пострадавших отправляют в реанимационные отделения.

  • Лечение ушиба мозга

Терапия данного повреждения не может осуществляться в домашних условиях. Больные нуждаются в восстановлении жизненно необходимых функций. По надобности проводят ингаляции кислорода, восполнение ОЦК или искусственную вентиляцию легких.

Чтобы снизить повышенное внутричерепное давление, головной конец кровати поднимают на 30° и применяют диуретики – «Маннитол», «Лазикс» или «Фуросемид».

Назначается нейропротекторная терапия «Церебролизином» или «Семаксом», «Актовегином». Для улучшения микроциркуляции в тканях головного мозга прописывается «Кавинтон» или «Трентал». В ряде случаев показано оперативное вмешательство. Оно назначается при:

  • Нарастающем отеке мозга, которое вызывает дислокацию его структур, что чревато смещением и опасностью для жизни больного;
  • Очаге ушиба более 30 см3 в виде размозженной мозговой ткани;
  • Растущем внутричерепном давлении, которое не поддается медикаментозной коррекции.

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)

Согласно определению ВОЗ, это поражение представлено комплексом контактных повреждений, которое включает в себя мягкие ткани лица и головы, костную структуру, а также внутричерепные расстройства вещества мозга и его оболочек, которые имеют общий механизм развития.

  • Каковы причины черепно-мозговой травмы?

Факторов, запускающих ЧМТ бесчисленное множество. Согласно статистике, самыми частыми в России являются:

  • Падение с высоты роста. В 70% случаев происходят в алкогольном опьянении;
  • Криминальная травма, составляющая более 50% от общего числа;
  • Дорожно-транспортная;
  • Бытовая;
  • Производственная;
  • Спортивная;
  • Военная.

Некоторые причинные факторы имеют сезонность. В летнее время преобладает «криминальная травма». В осенне-зимний период наблюдается пик пострадавших в авариях – ДТП, а также крушениях самолета.

  • Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ)

Повреждение можно подразделить на большое число видов. В зависимости от механизма поражения, его локализации, распространенности и происхождения формируют множество классификаций. По типу травмы она может быть:

  • Очаговой, при которой образуются локальные участки повреждения;
  • Диффузной с хаотичным расположением зон нарушений;
  • Сочетанной.

По биомеханике полученной травмы она может быть:

  • Ударно – противоударной;
  • Ускоренно-замедленной;
  • Сочетанной.

В зависимости от происхождения, ЧМТ бывает:

  • Первичной, когда причина травмы непосредственно вызвала повреждение;
  • Вторичной, порожденной другими внутричерепными поражениями – исход отсроченной гематомы, субарахноидального кровоизлияния или отека мозга. Или внечерепными – артериальной гипертензией, гиперкапнией, гипоксемией и анемией.

По вовлеченности в процесс участков мозга, травма бывает:

  • Изолированной – с отсутствием внечерепных повреждений;
  • Сочетанной, когда у больного имеется ЧМТ и расстройства других органов;
  • Комбинированной, при наличии нескольких нарушений.

Основное применение в клинической практике получила классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

  • Сотрясение;
  • Ушиб: легкой степени, средней, тяжелой;
  • Сдавление: внутричерепная гематома, вдавленный перелом;
  • Диффузное аксональное повреждение(ДАП).

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ

  • Удовлетворительное;
  • Средней тяжести;
  • Тяжелое;
  • Крайне тяжелое;
  • Терминальное.

Врач оценивает положение пациента по его клиническим проявлениям и диагностическим маркерам. Согласно установленному назначается соответствующее лечение. Критерии удовлетворительного состояния:

  • Ясность сознания;
  • Отсутствие нарушений жизненно важных функций;
  • Небольшая выраженность или неимение очаговой, полушарной или краниобазальной симптоматики.

Легкий ушиб не несет угрозы для жизни пациента. Прогноз благоприятный. Критерии состояния средней тяжести:

  • Сознание ясное или умеренного оглушения;
  • Отсутствие нарушений жизненно важных функций или наличие небольших изменений сердечной деятельности в виде брадикардии – уменьшение ЧСС;
  • Выраженность очаговых признаков по типу парезов, резкого снижения зрения или афазии.

Тяжелое состояние характеризует:

  • Угнетение сознания до умеренной или глубокой комы;
  • Наличие грубых дефектов жизненно важных функций;
  • Появление выраженных очаговых симптомов в виде парезов, анизокории, нистагма, резкого ослабления реакций зрачков на свет, двусторонних патологических знаков.

Это несет большую угрозу для жизни больного. Большую роль играет длительность такого положения. В отношении восстановления трудоспособности прогноз малоблагоприятный. Критериями терминального состояния являются:

  • Кома;
  • Критическое нарушение работы жизненно важных функций;
  • Очаговые симптомы с отсутствием зрачковых и роговичных рефлексов.

Такое положение больного свидетельствует о конечной стадии течения ЧМТ. Прогноз для жизни неблагоприятный. Пациент может умереть.

Сотрясение головного мозга

Одно из наименее тяжелых ЧМТ является сотрясение. Возникает данное состояние при воздействии травмирующей силы небольшого характера. Проявляется обратимыми функциональными изменениями в головном мозге. На это состояние приходится 70% случаев.  Сопровождается обычно кратковременной утратой сознания, продолжительностью до 15 минут. Типичными проявлениями является:

  • Боль в голове;
  • Тошнота и рвота;
  • Общая слабость;
  • Болезненные ощущения, сопровождающие движения глазных яблок.

Клиническая симптоматика проходит спустя неделю. Несмотря на благоприятный прогноз, у 50% больных отмечаются отсроченные осложнения. Обязательным является осмотр врача с выполнением диагностических мероприятий.

Ушиб головного мозга (УГМ)

Травма сопровождается повреждением самого вещества органа. Приложенная в область поражения сила, вызывает внутричерепные изменения. Нередко встречаются кровоизлияния. Этот тип ЧМТ по степени тяжести подразделяется на три вида:

  • Легкий;
  • Средний;
  • Тяжелый.

При ушибе головного мозга пациентам необходим осмотр врача с обязательным проведением диагностических исследований. Больным рекомендован стационарный режим.

Сдавливание головного мозга

ЧМТ может быть вызвано скоплением в черепной полости крови. Черепная коробка – это закрытое пространство, в котором все структуры расположены упорядочено. При травме, сопровождающейся образованием гематом, происходит дислокация, то есть смещение мозга. Это приводит к нарушению жизненно важных функций и может нести большую опасность для больного.

Особенность данного вида ЧМТ – это появление клиники не сразу после действия травмирующей силы, а спустя время. Период носит название «светлого промежутка». Сдавление вызывает ущемление мозговых структур. Если этому процессу подвергается ствол, то происходит нарушение дыхания и сердцебиения. Это несет большую опасность для жизни. Сдавление – показание для оперативного вмешательства, которое будет способствовать снижению давления и предотвращению вклинения ствола.

Диагностика

Установление факта серепно-мозговой травмы осуществляет врач посредством сбора анамнеза, клинических данных и исследовательских мероприятий. Поставить диагноз сразу бывает затруднительно в связи с тяжелым состоянием больных, сочетанной травмой головы и других органов, алкогольным опьянением.

Среди аппаратных методов диагностики преимущественно распространены:

  • КТ, которое в сжатые сроки позволяет оценить положение вещей. Нередко сочетают проведение томографии головы с позвоночником;
  • МРТ является методом, требующим большей затраты времени, но по сравнению с компьютерной томографией он более точный и чувствительный;
  • Рентгенография, для выявления переломов свода черепа.

Шкала комы Глазго

Степень угнетения сознания больного можно оценить в количественном отношении. Для этого существует специальная градация – the Glasgow Coma Scale или GCS. На русском такая шкала носит название – Глазго. Она нужна для оценки глубины коматозного состояния у ребенка старше 4 лет и у взрослого. В виде таблицы ее можно отобразить следующим образом:

Показатель Оценка в баллах
Открывание глаз:
Произвольно 4
Только на звук 3
В ответ на боль 2
Отсутствует 1
Словесный ответ:
Адекватно 5
Спутанно 4
Лишь отдельные слова 3
Только звуки 2
Отсутствует 1
Двигательный ответ:
Способен выполнять инструкции 6
Показывает место боли 5
Может шевелить конечностью 4
Патологическое сгибание 3
Патологическое разгибание 2
Отсутствует 1

В зависимости от полученных баллов, выделяют:

  • Ясное сознание – 15;
  • Умеренное оглушение – 14-13;
  • Глубокое – 12-11;
  • Сопор – 10-8;
  • Умеренную кому – 7-6;
  • Глубокую – 5-4;
  • Запредельную – 3.

А также можно рассчитать степень черепно-мозговых повреждений:

  • Тяжёлое – 3-7;
  • Умеренное – 8-12;
  • Легкое – 13-15.

Какие нужны обследования после черепно-мозговой травмы

Для динамического наблюдения за пациентом, необходимо проведение повторных диагностических осмотров. Наблюдают за состоянием как оболочек мозга, так и его вещества, а также за костями черепа. С помощью КТ, МРТ и рентгена контролируется положение больного.

Это необходимо до полного восстановления функции поврежденного органа. Если вновь находят очаги поражения, начинают мероприятия по их устранению. Посттравматическая диагностика позволяет снизить число осложнений после ЧМТ.

В случае тяжелой черепно-мозговой травмы необходимо:

Серьезное поражение требует экстренных мер. Врач должен быстро оценить ситуацию и поставить предположительный диагноз. Крупные внутримозговые гематомы удаляют в полном объеме. Иначе они вызывают сдавлению мозга и смещение всех его структур, что чревато опасным для жизни состоянием.

Экстренное лечение заключается в удалении гематомы пункционной аспирацией и локальным фибринолизом. К методикам прибегают при локализации скопления крови внутри вещества мозга и субдурально. Особенно опасны такие ЧМТ для лиц с сочетанной травмой других органов и для пожилых.

Если рядом с человеком в таком тяжелом состоянии не оказалось доктора, необходимо срочно вызывать скорую помощь и не пытаться решить проблему своими силами. Больному нужно обеспечить покой и положить его на твердую поверхность. Необходим приток свежего воздуха в достаточном объеме.

Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой

Исследование состояния больных, поступивших в ЧМТ осуществляется в определенном порядке:

  • Общий осмотр с пальпацией и перкуссией, аускультацией;
  • Рентгенография черепа и позвоночника в двух проекциях – прямой и боковой;
  • УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки – для исключения вторичных осложнений;
  • Лабораторные анализы – общий крови и мочи, биохимический с определением креатинина, мочевины, билирубина, сахара, электролиты;
  • ЭКГ для выявления состояния функциональных способностей сердечной мышцы;
  • Токсикологическое обследование;
  • Консультация у нейрохирурга и травматолога.

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Серьезность осложнений ЧМТ диктует необходимость своевременного оказания помощи. Экстренные мероприятия должны оказываться в следующем порядке:

  • Вызов скорой медицинской помощи;
  • Принятие больным лежачего положения. Для этого ему необходимо обеспечить твердую поверхность и контролировать его общее состояние с частотой дыхания и пульсом;
  • При отсутствии сознания, положить пациента набок. Это предотвращает западение корня языка и попадание в дыхательные пути рвотных масс;
  • Если имеется открытая рана, накладывают чистую асептическую повязку сверху. Она не должна сдавливать очаг поражения, но препятствует попаданию бактерий с развитием интенсивного инфицирования.

Показания для госпитализации при ЧМТ

Не все пациенты с травмой головы нуждаются в стационарном лечении. Больные с легкой степенью нарушения сознания могут получать терапию на дому после осмотра врача. Обязательная госпитализация требуется для лиц с:

  • Прогрессирующей неврологической картиной;
  • Стойкой утратой сознания;
  • Выраженной общемозговой симптоматикой;
  • Проникающими ранениями;
  • Открытым или вдавленным переломом черепа.

Осмотр доктора и результаты диагностических исследований являются ключевыми моментами для определения положения пациента – будет ли происходить его реабилитация в стационаре или дома.

Осложнения черепно-мозговой травмы

Последствия ЧМТ очень многообразны:

  • Утрату памяти – амнезию, которая может быть ретроградной или антероградной;
  • Упорные головные боли;
  • Снижение работоспособности;
  • Гнойные очаги в виде абсцесса или эмпиемы;
  • Посттравматическое воспаление паутинной оболочки мозга – арахноидит, который может носить характер слипчивого, кистозного, слипчиво-кистозного; диффузного, конвекситального, базального, субтенториального, очагового;
  • Гидроцефалию;
  • Пневмоцефалию;
  • Деформации в структуре черепа;
  • Образование ликворной фистулы;
  • Поражения черепно-мозговых нервов;
  • Атрофию мозга;
  • Кисты;
  • Эпилепсию;
  • Возникновение каротидно-кавернозного соустья;
  • Ишемические изменения;
  • Аневризмы;
  • Психическую или вегетативную дисфункцию.

Прогноз

В зависимости от тяжести травмы, локализации очага поражения, возраста больного, наличия сопутствующих патологий можно судить о том, чем закончится ЧМТ для человека. У большей части пациентов расстройства носят обратимый характер.

90% случаев ЧМТ заканчиваются выздоровлением и восстановлением работоспособности. Отдельные больные имеют посттравматические осложнения, которые со временем сглаживаются или вовсе проходят. А могут перейти в стойкое нарушение функции и закончиться инвалидизацией. В тяжелых случаях исход черепно мозговой травмы это смерть.

Существует специальная оценочная шкала Глазго, которая позволяет предполагать возможные последствия для больного. Анализируя анамнез пациента, конкретный случай его ЧМТ, сочетание других патологий и его индивидуальных особенностей, врач может сделать прогноз относительно выздоровления больного. Чем раньше было начато соответствующее лечение, тем выше шанс на полное восстановление.

Последствия черепно-мозговой травмы

МКБ – 10 относит данную категорию к классу T90. ЧМТ может привести к массе состояний. Их не всегда можно предугадать. Необязательно тяжелая черепно мозговая травма заканчивается массивными осложнениями. И также необязательно легкое течение ЧМТ закончится благополучно. Однако если рассматривать обычные случаи, тяжелой степени черепно мозговой травмы могут приводить к ранним, проявляющимся сразу после события последствиям, а также к отдаленным, дающим о себе знать гораздо позже. К первым относится:

  • Коматозное состояние;
  • Частые головокружения и боли;
  • Кровоизлияния и гематомы;
  • Присоединение инфекций.

К отдаленным проявлениям черепно-мозговой травмы относят:

  • Нарушения сна;
  • Расстройство речи и памяти;
  • Чрезмерная утомляемость;
  • Хроническая усталость;
  • Психические изменения;
  • Частая головная боль.

Шкала исходов Глазго

Помочь доктору предсказать последствия травмы способна определенная схема. Согласно ей, состояние пациента оценивают по специальному плану. По полученным результатам выставляют баллы. Эта схема носит название шкала исходов Глазго. Ее можно представить в виде следующей таблицы:

Баллы Исходы
1 Смерть.
2 Вегетативное состояние – кома, при этом показатели гемодинамики и дыхания больного стабильны, сохранены базовые рефлексы, но контакт с ним невозможен ввиду отсутствия сознания. Двигательная сфера отсутствует, питание осуществляется посредством зонда.
3 Несостоятельность нейромышечного звена. Пациент находится в сознании, однако, имеются тяжелые неврологические расстройства, вынуждающие его получать лечение в отделении реанимации.
4 Тяжелая инвалидизация с грубым неврологическим дефектом, который требует постороннего ухода за пациентом.
5 Умеренный уровень инвалидизации. При этом психопатологий не наблюдается. Но больному требуется амбулаторное наблюдение.
6 Легкая несамостоятельность, при которой больному не нужна посторонняя помощь в самообслуживании, однако, необходима моральная поддержка и адаптация в трудовой деятельности.
7 Прогрессирующее восстановление утраченных функций. Незначительная неврологическая картина постепенно исчезает. В посторонней помощи пациент не нуждается.
8 Полное восстановление.

Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ

Терапевтические мероприятия больных с травмами головы осуществляются в два этапа:

  • Доврачебная первая помощь;
  • Стационарное или амбулаторное наблюдение.

Лечение зависит от типа ЧМТ. Об этом написана не одна диссертация. Вначале устраняют причины, угрожающие жизни больного – дыхательную непроходимость или нарушения сердечной деятельности.

Затем приступают к коррекции мозговой симптоматики. При наличии судорог вводят 2-4 мл раствор «Диазепама» внутримышечно или внутривенно. В случае повышенного внутричерепного давления назначаются мочегонные препараты. Они позволяют жидкости не задерживаться и выводиться из организма быстрее.

Для предотвращения отека головного мозга применяют петлевые и осмодиуретики, а также дегидратационные. Консервативная терапия в таких случаях не является первым предметом выбора.

Больного по возможности стараются госпитализировать в отделение хирургии. Единственное разрешение черепно мозговой травмы – операция. Нормализация церебрального кровообращения возможна благодаря применению вазоактивных пpепаpатов. В случае кровоизлияний под оболочки требуются гемостатические средства.

Помимо прочего, в лечении пациентов с ЧМТ используются нейpометаболические стимулятоpы. Широко применяется «Пиpацетам», который активирует работу неpвных клеток и укрепляет коpтико-субкоpтикальную связь.

А также действует непосредственно на интегpативную функцию мозга. Назначаются и нейропротекторные препараты, и те, которые повышают энергетический потенциал мозга.

Немалая роль отводится рассасывающим средствам. Они предотвращают образование спаечных процессов в оболочках, а также оказывают благоприятное влияние при посттpавматическом лептоменингите и хоpеоэпендиматите.

ЧМТ требует постельного режима, который варьирует в зависимости от тяжести травмы. Оптимальным считается срок от 7 до 10 дней. Чем серьезнее повреждение, тем длительнее лечение. Сотрясения требуют пребывания в стационаре не менее 2 недель, а ушибы до 2 – 4.

Назначение препаратов, стратегия и продолжительность лечения должны быть строго определены врачом. Отсутствие специальной диагностики может привести к плачевным последствиям.

ЧМТ не нужно лечить самостоятельно. Любая травма головы должна быть осмотрена доктором. Мозг – одна из самых важных и хрупких систем в организме человека. Попустительское отношение здесь недопустимо.