Гранулематоз Вегенера


Одним из самых тяжелых быстропрогрессирующих сосудистых заболеваний по праву считается гранулематоз Вегенера. Опасность кроется в том, что патологический процесс имеет склонность к распространению на внутренние органы, в частности, это касается верхних дыхательных путей, легких и почек. Иногда недуг называют злокачественной гранулемой, некротическим неинфекционным васкулитом. Что и является отражением неблагоприятного течения заболевания.

Печально известный недуг относят к редким патологиям. В среднем, выявляют около 3 случаев на 1 миллион людей. Согласно данным статистических исследований, гранулематоз чаще встречается от 40 до 55 лет, но в последнее время болезнь стала возникать и у молодых. Процент заболевших составляет около 15%.

Хотя точных данных о распространенности процесса в мире нет, проведенные в некоторых странах исследования, позволяют утверждать, что заболевания поражает, в основном, людей европеоидной расы – до 90%. А в Англии приходится 8,5 больных на 1 миллион жителей. Дети заболевают достаточно редко.

Отмечено, что у мужского пола гранулематоз встречается почти в 1,5 раза чаще, нежели чем у женщин. Международная классификация, а точнее ее последний пересмотр (МКБ-10), относит гранулематоз Вегенера к «Системным заболеваниям соединительной ткани» к подгруппе «Некротизирующих васкулопатий», код которых М31.3.

Стадии развития:

  • Риногенный гранулематоз, с симптомами воспаления в носу и его околоносовых пазухах, в гортани и глотке, с деструкцией костно-хрящевых структур и глазницы;
  • Легочный;
  • Генерализованный, с воспалением легких и органов ЖКТ, миокарда и почек;
  • Терминальный, с развитием полиорганной недостаточности. Эта стадия приводит к гибели пациента.

Механизм возникновения

Характерной особенностью гранулематоза является особая структура – гранулема. Что и дало название заболеванию. Выявить ее можно с помощью гистологии или биопсии пораженных участков ткани. Гранулема представляет собой образование из множества гигантских многоядерных клеток. Они скапливаются в стенках сосудов и окружающих тканей.

При чем в начале, изменения затрагивают мелкие артерии и вены. Но бывают случаи, когда гранулематоз протекает и без сосудистых изменений, а сразу начинает поражать внутренние органы. Ввиду этого, существует две теории механизма гранулематоза:

  • С обязательным сосудистым компонентом на всех этапах;
  • Имеется лишь на начальной стадии заболевания.

Во внутренних органах одновременно развивается несколько процессов:

  • Некротические изменения артерий и вен;
  • Появление одиночных и множественных «незрелых» гранулем, не связанных с сосудами;
  • Возникновение признаков активного неспецифического воспалительного процесса.

Наиболее типичными поражениями в органах считаются воспаления:

  • Изменения с разрушениями костных структур в носовой полости и придаточных пазухах;
  • Некроз с рубцеванием, сужение в диаметре бронхов, что вызывает затруднение для поступления воздуха;
  • Множественный воспалительный процесс вокруг сосудов легких, структурная перестройка ткани с заменой на фиброзные гранулематозные участки, а также образование полостей;
  • Очаговый гломерулонефрит в почках с быстрым распространением поражения на весь орган.

Несколько реже наблюдается:

  • Нарушение функционирования глаз с воспалением его оболочек, что приводит к склериту или язвенному кератиту, эписклериту. Могут наблюдаться псевдоопухолевые образования в глазницах;
  • Развитие васкулитов в других органах.

Причины

Единой теории о причинах возникновения злокачественного некротического васкулита нет. Распространенной является гипотеза об аутоиммунном происхождении заболевания. Это значит, что организм больного начинает вырабатывать антитела на антигены, что и запускает болезнетворный каскад реакций в организме.

Так, было выявлено, что большое число антител у пациентов вырабатывалось к протеазе – ферменту, который находится в цитоплазме нейтрофилов – клеток иммунной системы. Путем сбора промывных вод бронхиального дерева, у таких больных обнаруживают большое число нейтрофилов. Иные же воспалительные процессы, сопровождаются увеличением лимфоцитов.

Существует мнение о генетической предрасположенности пациентов к заболеванию, однако, наследственный фактор доказан не был. В возникновении гранулематоза Вегенера, по мнению некоторых ученых, играют роль:

  • Перенесенная острая носоглоточная инфекция;
  • Длительное лечение антибактериальными препаратами;
  • Очаги хронической инфекции в организме.
  • Ослабленная иммунная система;
  • Чрезмерное и длительное стрессовое и нервное перенапряжение.

Инфекционные агенты, бесспорно, выступают ключевым звеном рецидиве заболевания. Чаще всего процесс запускают стафилококки и вирусы. По настоящий день ведутся исследования по поиску причины злокачественной гранулемы.

Симптомы

Клиническая картина при данной патологии зависит от органа, пораженного процессом. Типичные симптомы представлены в таблице:

Орган-мишень Частота возникновения среди больных Внешние проявления Симптомы
Нос и его придаточные пазухи Около 90%, нередко сочетается с поражением уха. Язвенные образования, эрозии в области носовой перегородки. Костная структура разрушается, из-за чего нос приобретает «седловидную» форму. Из носа выделяется кровь вместе с корками. Боль в гайморовой пазухе, надбровье. Заложенность.
Уши До 90%, в основном в сочетании придаточными пазухами. Нарушение целостности и воспаление в евстахиевой трубе или во внутреннем ухе, что приводит к тугоухости. Болезненные стреляющие ощущения в области уха. Возможна потеря слуха. Расстройство вестибулярной функции с нарушением равновесия, появлением шаткой походки и головокружением.
Трахея и бронхи От 70% до 80% случае. Отечность и эрозии в подсвязочном пространстве. А также стеноз дыхательных путей с их рубцовыми изменениями. Хриплость голоса, приступы удушья, свистящее дыхание.
Легкие Примерно 60%. Образования непостоянного характера, иначе – летучие инфильтраты, которые обнаруживают в альвеолах легких. На рентгенограмме видны полости – каверны в этих инфильтратах. Кашель с кровохарканием, одышка, возможно легочное кровотечение. Второй вариант — бессимптомно.
Глаза Около 10%-15%. Язвы в склере, конъюнкт или увеит.  Псевдоопухоли в глазничной области. Птоз или опущение века, болезненные ощущения в области глаз, потеря зрения.
Почки Примерно 75%-80%. Воспалительные и рубцовые изменения, фиброз ткани почки. Болезненность в пояснице, снижение отделения суточной мочи, отеки на лице.
Суставы От 50% до 60%. Кожные узелки, которые редко сочетаются с артритом. Боли в суставах, а также миалгии.
Кожные покровы Примерно 40%-50%. Узелки плотной консистенции, нередко в локтевой области, в сочетании с пурпурой и высыпанием пузырьков. Возможны язвы и кровоизлияния у основания ногтевой пластинки. Болезненные ощущения в месте высыпаний.
Сердце Небольшой процент, не более 5%. Очаги склероза в клапанах, возможен перикардит. Одышка и тахикардия, отечность, боли за грудиной.
Желудок и кишечник Небольшой процент, около 5%-10%. Воспалительные и некротические изменения, которые говорят о гастроэнтерите и ишемии кишечника. Болезненные ощущения в животе, которые не связаны с приемом пищи.

 

Симптомы гранулематоза в начальных стадиях не носят специфического характера и подходят ко многим заболеваниям. Так, пациентов беспокоит слабость и снижение аппетита, а также связанное с этим похудение. Присоединяются повышение температуры и болезненность в суставах и мышцах, а также поражения носа и его пазух, трахеи и глаз.

Таким образом, выделяют несколько форм процесса:

  • Локальную, при которой появляется некротический ринит или синусит, подсвязочный ларингит или гранулемы в глазнице;
  • Ограниченную, в которой патологический процесс распространяется на легочную ткань;
  • Генерализованную, при которой к имеющимся изменениям присоединяется поражение почек и других органов.

Чаще всего гранулематоз обуславливает возникновение следующих морфологических форм заболевания:

  • Язвенно-некротического ринита;
  • Инфильтрации и распада ткани легких;
  • Быстропрогрессирующего гломерулонефрита;
  • Полиморфной сыпи на коже;
  • Полиартралгии.

Диагностика

Ввиду того, что первые стадии болезни не отличаются специфичностью, диагностические мероприятия могут быть затруднены. Часто признаки появляются в носовых ходах и ушах, поэтому требуется осмотр отоларинголога. Необходима сдача лабораторных и инструментальных анализов.

В крови выявляют:

  • Увеличение СОЭ;
  • Умеренное снижение уровня эритроцитов – анемия;
  • Лейкоцитоз;
  • Эозинофилия;
  • Невысокий уровень гипергаммаглобулинемии – увеличение IgA;
  • Ревматоидный фактор;
  • Тромбоцитоз.

Общий анализ мочи выявляет:

  • Гематурию (кровь);
  • Протеинурию (белок);
  • Увеличение числа эритроцитов – более 5 в поле зрения.

Помимо прочего, среди методов лабораторной диагностики, используют:

  • Иммунологическое исследование;
  • Биохимический анализ крови.

При рентгенологическом исследовании легких находят инфильтраты с кавернами. Помимо рентгена, показана биопсия – прицельное взятие интересующей ткани для гистологии. Другим важным методом является бронхоскопия. Обнаружении 2 и более признаков, указывает на гранулематоз Вегенера в 90% случаев.

Еще в конце 20 века ревматологи выделили основные критерии, которые говорят о некротическом васкулите. В их число входят:

  • Признаки гранулематоза, выявленные в тканях при биопсии;
  • Периваскулярное воспаление, то есть то, которое окружает сосуды;
  • Эозинофилия в анализах крови;
  • «Летучие» инфильтраты в ткани легких.

Лечение

Терапия подбирается в зависимости от процесса. Лечение локальной и ограниченной формы заболевания позволяет добиваться длительной ремиссии в большинстве случаев. Это достигается путем сочетанного приема глюкокортикоидов и «Метотрексата».

Генерализованная форма протекает тяжелее, она становится причиной нарушения функционирования органов больного, и, как следствие, повлиять на саму жизнь. Лечатся посредством:

  • «Циклофосфамида»;
  • «Азатиоприна» или «Метотрексата».

Терапию проводят длительно со сменой дозировки лекарственных средств от высоких до минимальных. Состояние ремиссии требует поддерживающих доз препаратов. В таком случае рекомендуют « Котримоксазол», однако, его польза не является доказанной. Помимо прочего, применяют «Иммуноглобулин» и «Лефлуномид». Их эффект также не был доказан при лечении гранулематоза.

Гемокоррекция осуществляется посредством:

  • Плазмафереза;
  • Гемодиализа;
  • Аутоплазмы.

При сужении дыхательных путей используют локальное введение глюкокортикоидов введением инъекций. Процедуру проводят под наркозом несколько раз, применяя ларингоскоп. При продолжении стеноза дыхательных путей, устанавливается трахеостома, которая представляет собой трубку, вводимую через разрез на шее.

Воспаленные носовые ходы и гайморовы пазухи каждый день промывается изотоническим раствором. Если к процессу присоединяется инфекция, необходимо назначать антибиотики, как путем дренажного введения, так и внутримышечного. Большой процент больных заканчивают лечение ремиссией. Однако, опасность заболевания заключается в следующем:

  • В 25-40% бывают рецидивы;
  • 12% имеют летальный исход;
  • До 86%  получают осложнение в виде хронической почечной недостаточности;
  • Деформации носа появляются примерно у 30%;
  • Потеря слуха наступает у 35%, а зрения у 10%;
  • Стеноз трахеи не пропадает у 15% больных.

Отсутствие лечения гарантирует летальный исход в течение года. А своевременная терапия приводит к ремиссии, вплоть до 10 лет. К счастью, заболевание встречается нечасто. Изучение его проблем дает надежду тысячам больных и их близким. Такое коварное заболевание, как гранулематоз Вегенера требует своевременной диагностики. Отсутствие лечения может стоить больным жизни. Поэтому так важно не медлить с посещением врача при появлении подозрительных симптомов. Забота о своем здоровье – ключ к счастливой жизни!

Видео